Benzodiazepine und Opioide nicht kombinieren

Obwohl Benzodiazepine nicht für die Behandlung von Schmerzen indiziert sind, werden sie häufig von Schmerzpatienten eingenommen. Sie gehören zu den am häufigsten verordneten Medikamenten der Welt, verursachen aber Toleranz, Abhängigkeit und eine Reihe von unerwünschten Nebenwirkungen.

Die Beliebtheit der Benzodiazepine bei Schmerzpatienten ist bedenklich, da viele der Betroffenen auch Opioide nehmen. Diese Kombination kann zu einer potenziell tödlichen Atemdepression führen. Bei schwächeren Opioiden wie Tilidin ist das Risiko beherrschbar, aber bei Hydromorphon oder Fentanyl ist es sehr hoch. Die meisten Experten raten daher von der Kombination dieser Medikamente ab. Bei etwa 30 % der Todesfälle im Zusammenhang mit einer Opioid-Überdosis in den USA sind auch Benzodiazepine beteiligt. Eine Kohortenstudie ergab, dass das Sterberisiko bei Opioid-Patienten, die gleichzeitig ein Benzodiazepin einnahmen, um das Zehnfache erhöht war.

Benzodiazepine wirken als Modulatoren eines GABA-Rezeptors. Sie erzeugen sedierende, anxiolytische, hypnotische, krampflösende und muskelentspannende Effekte. GABA ist der am häufigsten vorkommende Neurotransmitter im Körper. Er hemmt die Aktivität erregbarer Neuronen, was zu einer beruhigenden oder dämpfenden Wirkung führt.

Benzodiazepine sind für den kurzfristigen Einsatz zur Behandlung akuter Angstzustände und akuter Schlaflosigkeit indiziert. Diese Symptome können auch bei Schmerzen auftreten. Darüber hinaus werden Benzodiazepine häufig zur Behandlung einer Vielzahl von psychischen Erkrankungen verschrieben, darunter Depressionen, Schizophrenie oder Zwangsstörungen. Für einige dieser Fälle gibt es jedoch keine dezidierte Zulassung.

In der Literatur gibt es nur wenige Hinweise darauf, warum bei Schmerzen Benzodiazepine verschrieben werden. Man kann vermuten, dass viele Schmerzpatienten, insbesondere bei chronischen Schmerzen, unter Stress, Ängsten und gestörten Schlafmustern leiden. Jedes dieser Symptome wäre an sich eine vernünftige Indikation für ein Benzodiazepin. Dennoch sind Benzodiazepine nur für den kurzfristigen Gebrauch vorgesehen, der mit weniger als vier Wochen definiert ist. Oft werden sie aber auch langfristig und sogar unbefristet verschrieben, obwohl davor im Beipackzettel gewarnt wird.

In einer Kohorte aus 847 Patienten, die zwischen 2013 und 2014 eine Schmerztherapie erhielten, nahm etwa ein Drittel Benzodiazepine. Von dieser Untergruppe nahmen die meisten auch Opioide. Jene, die Benzodiazepine (mit oder ohne Opioide) einnahmen, hatten mehr Schmerzen und mehr Depression als jene, die keine Benzodiazepine einnahmen.

Die Nebenwirkungen der Benzodiazepine umfassen ein breites Spektrum von Symptomen, von denen einige den Symptomen der zugrundeliegenden Krankheiten oder Störungen ähneln. Zum Beispiel können Benzodiazepine Angst, Unruhe, Erregung, Ängstlichkeit, Sedierung, Müdigkeit, Somnolenz und Verwirrung hervorrufen. Diese potenzielle Überschneidung von Symptomen kann zu Fehldiagnosen führen. Zum Beispiel kann eine Patientin, die unter Angstzuständen und chronischen Schmerzen leidet, eine plötzliche Verschlimmerung ihrer Angstzustände erfahren – aber ist das das Ergebnis von zu viel oder zu wenig Benzodiazepin? Es kann durchaus ersteres sein, und wenn stattdessen eine höhere Dosis oder ein anderes Benzodiazepin verschrieben wird, kann dies den Zustand verschlimmern. Es muss beachtet werden, dass sich eine Toleranz gegenüber Benzodiazepinen schnell aufbaut und es kann Fälle geben, in denen die zugrunde liegende Angsterkrankung durchbricht. In vielen Fällen können Angstsymptome jedoch das paradoxe Ergebnis der chronischen Einnehme von Benzodiazepinen sein.

Der kurzfristige Einsatz von Benzodiazepinen wäre zum Beispiel angemessen, um einem Traumapatienten zu helfen, eine schwierige Woche durch den Krankenhausaufenthalt und die Behandlung zu bewältigen. Wenn dieser Patient Schmerzen hat, würde die Benzodiazepin-Therapie der akuten Bewältigung der Ängste dienen, die mit dem Unfall und seinen Folgen verbunden sind. Der kurzfristige Einsatz eines Benzodiazepins ist in einer solchen Situation selten problematisch, wenn das Medikament nach einigen Tagen oder Wochen abgesetzt wird.

Benzodiazepine waren nie für eine Langzeitanwendung gedacht, obwohl sie oft in dieser Weise eingesetzt werden. Tatsächlich sind die Hauptindikationen für eine Benzodiazepin-Therapie, die Schmerzpatienten betreffen könnten, Angstzustände, Schlaflosigkeit und Muskelkrämpfe, die typischerweise eher chronische als akute Zustände sind. Bei akuten Schmerzen werden die Benzodiazepine zusammen mit den Analgetika abgesetzt, sobald die Schmerzen verschwunden sind.

Aber welche Rolle spielen Benzodiazepine dann bei der Langzeitanwendung bei chronischen Schmerzen? Chronische Schmerzen sind per Definition chronisch, so dass Benzodiazepine nicht geeignet sind, um diesen Zustand zu behandeln. Dies wäre nicht nur ein Off-Label-Einsatz, sondern scheint auch kontraproduktiv zu sein. Es gibt jedoch wichtige unbeantwortete Fragen zu den Verschreibungsmustern. Zum Beispiel: Was kommt zuerst, das Benzodiazepin oder der chronische Schmerz? Entwickeln sich Symptome von Angst oder Schlaflosigkeit im Laufe der Zeit durch chronische Schmerzen und führen dann zur Einnahme von Benzodiazepinen? Gibt es chronische Schmerzpatienten, die anfallsartige Episoden von Angst oder Schlaflosigkeit haben und, wenn ja, warum?

Eine Studie mit 114 chronischen Schmerzpatienten ergab, dass 38 % Benzodiazepine einnahmen (knapp die Hälfte davon seit mehr als zwei Jahren), obwohl diese nur einen geringen bis gar keinen Nutzen erbrachten und die Betroffenen das gleiche Ausmaß an Schmerzen und Schlaflosigkeit aufwiesen wie Patienten, die keine Benzodiazepine erhielten. Eine Studie mit 1220 chronischen Schmerzpatienten, die nicht an Krebs erkrankt waren und Opioide erhielten, ergab, dass etwa ein Drittel im letzten Monat Benzodiazepine eingenommen hatte, und dass deren Einnahme mit stärkeren Schmerzen, einer größeren Beeinträchtigung des täglichen Lebens, einem geringeren Gefühl der Selbstwirksamkeit in Bezug auf die Schmerzkontrolle, einer Substanzkonsumstörung, psychischen Symptomen und der erhöhten Wahrscheinlichkeit der Einnahme von Antipsychotika oder Antidepressiva verbunden war.

Chronische Schmerzen sind komplexe Leiden, da sie sowohl körperliche als auch psychische und soziale Komponenten beinhalten. Der Zusammenhang zwischen bestimmten psychischen Störungen und chronischen Schmerzen ist noch nicht vollständig geklärt. So scheinen beispielsweise Entzündungen des Nervengewebes sowohl bei Depressionen als auch bei chronischen Schmerzen eine Rolle zu spielen. Chronische Schmerzen werden auch mit Angst, negativen Denkmustern und Schlafproblemen in Verbindung gebracht, was den Arzt dazu veranlassen kann, den Einsatz von Benzodiazepinen in Erwägung zu ziehen.

Benzodiazepine sind jedoch gewohnheitsbildende Medikamente, die Nebenwirkungen haben und die Fähigkeit des Patienten beeinträchtigen können, an gesundheitsfördernden Aktivitäten zur Schmerzbekämpfung teilzunehmen, wie zum Beispiel tägliche Bewegung, psychologische Therapie oder soziale Aktivitäten. Sie können auch Angstzustände verschlimmern und andere Symptome hervorrufen, die der Patient fälschlicherweise mit der zugrundeliegenden Schmerzerkrankung in Verbindung bringt. Dies könnte den Teufelskreis von Schmerz, Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit weiter anheizt.

Benzodiazepine lindern keine Schmerzen, können aber Linderung bei Angstzuständen, Schlaflosigkeit oder Muskelkrämpfen bieten, wenn sie über einen kurzen Zeitraum eingesetzt werden. Sie gehören jedoch nicht zur Erstbehandlung von Angstzuständen und Schlaflosigkeit. Bei chronischen Schmerzen oder psychischen Erkrankungen wie Depressionen, posttraumatischem Stress oder Persönlichkeitsstörungen sind sie überhaupt nicht indiziert.

Es bedarf einer verstärkten Aufklärung der Ärzte und eines Bewusstseins dafür, dass die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen mehr Probleme schaffen kann, als sie löst. Eine Therapie mit Benzodiazepinen sollte nur dann eingeleitet werden, wenn der Patient sich der Risiken und des Nutzens bewusst ist, wenn er versteht, was dass eine Abhängigkeit entstehen kann und wenn ihm klar ist, dass das Medikament nach kurzer Zeit abgesetzt werden muss. Ein Ausstiegsplan sollte von Anfang an vorhanden ist. Die genaue Unterrichtung der Patienten aus auch deshalb erforderlich, weil es immer mehr Online-Anbieter gibt, bei denen man Benzodiazepine rezeptfrei erhält, wo nicht immer auf den ersten Blick ersichtlich ist, dass sie sich außerhalb des legalen Rahmens bewegen.

Quelle: Benzodiazepine in der Schmerz-Therapie

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